30 preguntas al Dr Asso

Entre los años 1990-92 se publicaron los artículos más influyentes que validaron la eficacia y seguridad de estas intervenciones para eliminar definitivamente la recurrencia de ciertas taquicardias; se han completado, pues, tres décadas desde entonces.

En realidad, como todo progreso médico, se debió a la conjunción de avances médicos y tecnológicos. A lo largo de las décadas de los 70 y 80 la mayoría de los mecanismos que originan las arritmias cardíacas habían sido caracterizados gracias a pioneros en Europa y EE.UU. El avance fundamental, curiosamente, fue incrementar el tamaño del electrodo en la punta del catéter hasta 4 mm, de forma que -conectado a una fuente de energía de radiofrecuencia- permitiese crear una diminuta lesión por calentamiento en el tejido para eliminar la taquicardia.

En efecto la “invención” del catéter de ablación constituyó una auténtica revolución en el tratamiento de las arritmias, y la expansión de la técnica fue imparable en unos pocos años por todo el mundo. A partir de entonces, no solo se podía diagnosticar el origen preciso de una arritmia, se podía curar. Previamente se habían realizado ablaciones mediante fulguración mediante descargas de alta energía, pero la técnica era imprecisa y poco segura.

Dos factores a mi juicio: por un lado la demanda asistencial de ofrecer soluciones eficaces a patologías frecuentes y por otro la posibilidad de ser realizadas gracias a las herramientas desarrolladas por la bioingeniería. Es una especialidad donde han concurrido los enormes avances de la ingeniería informática y la tecnología biomédica. Por ejemplo, el software de los actuales sistemas de navegación de alta densidad con los que el operador caracteriza ciertas arritmias en el quirófano se basa en procesos informáticos realizados con una inmediatez impensables hace tan solo una década.

Las consecuencias fueron enormes ya que era imprescindible dotar a los servicios de Cardiología de Unidades de Electrofisiología (Arritmias) para poder afrontar esas necesidades asistenciales. A partir de entonces las arritmias tenían la posibilidad de un enfoque específico intervencionista además del farmacológico. La electrofisiología dejó de ser "esotérica" para establecerse como una de las bases de los Servicios de cardiología.

El enfoque intervencionista de las arritmias cardíacas constituye en la mayoría de éstas la primera opción. Los continuos avances tecnológicos están posibilitado el desarrollo de herramientas que permiten abordar con mayor seguridad y eficacia mecanismos de arritmias cada vez más complejos. Todo ello conlleva incremento de costes para disponer de tales herramientas a la par que obliga al profesional que las realiza a completar una dura curva de aprendizaje.

El paciente a menudo acude porque presenta crisis de palpitaciones, taquicardias, pulso arrítmico, etc. Todas estas circunstancias han deteriorado -durante meses o años y en grado variable- su calidad de vida. Al comentarle la posibilidad de un planteamiento intervencionista la reacción es diversa: combina la esperanza de una resolución junto a cierto temor a lo desconocido, por eso nos esforzamos en explicar en términos adecuados para la comprensión de cada cual el problema.

Ciertos mecanismos de taquicardias tienen una incidencia variable entre hombres y mujeres. Las reacciones dependen del carácter y personalidad de cada uno, con independencia de su sexo. Lamentablemente, en ciertos tipos de taquicardias, cuando el paciente es mujer, existe tendencia a que los síntomas sean atribuidos erróneamente a ansiedad.

Ambas cosas, ya que no son excluyentes. Ciertos tipos de taquicardias no han variado su incidencia en la población general pero ahora se diagnostican y tratan convenientemente. Otras arritmias, como la fibrilación auricular son más frecuentes, ya que existen una serie de factores de riesgo para su desarrollo (hipertensión, edad, obesidad, etc). Curiosamente, incluso la práctica durante años de deportes de resistencia y alta intensidad favorece el desarrollo -años después- de fibrilación auricular. De hecho esta arritmia se le califica como la epidemia del siglo XXI. Todo ello contribuye al espectacular crecimiento en su incidencia y prevalencia, lo que se traslada en un elevado impacto socio-sanitario.

Las técnicas de ablación requieren de un largo aprendizaje. El aspecto fundamental para combinar eficacia y seguridad en la intervención es la experiencia del operador y su equipo. La carga de casos (case-load) que un profesional realiza anualmente en una técnica determinada es la variable que mejor predice eficacia y seguridad.

Un aspecto que creemos fundamental es huir del tecnicismo. No somos técnicos que realizamos una intervención. Debemos ser médicos y cardiólogos que valoren todos los aspectos clínicos para considerar si una intervención está indicada o no, cuándo debe realizarse y qué riesgos deben asumirse y cuáles evitarse. En nuestro grupo esa filosofía es fundamental. Pretendemos ser cardiólogos antes que técnicos

Estar integrado en un equipo con criterios homogéneos entre sus miembros garantiza que las decisiones y actuaciones básicamente serán las mismas. Aunque todos los miembros poseen una elevada casuística de eficacia y seguridad, ciertas técnicas son priorizadas a profesionales con más experiencia específica en la tecnología propuesta. Así sucede, por ejemplo, con el programa de ablación de fibrilación auricular, dirigido por la Dra Beatriz Jáuregui y la Dra Naiara Calvo. Indudablemente, mi mayor orgullo es haber logrado reunir el actual equipo de profesionales.

Los cardiólogos que lo integran se han especializado en electrofisiología intervencionista en las mejores Unidades de Arritmias de España y de EE.UU. Cada uno ha aportado lo mejor de su experiencia previa, como por ejemplo la Dra Calvo de sus años en la Clínica Universitaria de Navarra o la Dra Jáuregui de sus años en Teknon Barcelona. Por otra parte, el Dr López -al haberse formado con nosotros- es ya un brillante receptor de toda la experiencia del grupo. Finalmente, formar parte del grupo Quirónsalud y contar con su apoyo de equipamiento tecnológico resulta crucial.

Los tiempos en los que el medico “dictaba” al paciente lo que debía hacerse han pasado. Hoy día la mayoría de los pacientes buscan información activamente -en Internet o por otros medios. Aunque el paciente en general está “más informado” no siempre está “mejor informado”. Sigue siendo imprescindible que un profesional procese todo ese ingente volumen de datos y los aplique a su caso concreto y personalizado. En este contexto, la búsqueda de una segunda opinión médica se ira extendiendo cada vez más, y pienso que esta práctica es positiva. No obstante, existe el peligro de que ante dos opiniones profesionales dispares el paciente sitúe la verdad en un erróneo término medio. Es positiva la búsqueda de una segunda opinión, pero debe buscarse ésta en un profesional con experiencia y competencia en el tema en cuestión.

El grupo Quirónsalud se encuentra en una continua expansión cuantitativa y cualitativa de primer orden. En lo referente a Cardiología estamos ayudados por excelentes profesionales en áreas de referencia como pruebas funcionales, intervencionismo coronario, insuficiencia cardíaca, etc. Debe resaltarse además el significado de disponer del respaldo en caso de complicaciones del Servicio de Cirugía cardíaca.

Como he señalado antes, la revolución terapéutica de las arritmias fue posible porque previamente un grupo de pioneros había caracterizado los mecanismos básicos de ciertas arritmias, introduciendo catéteres en el corazón sin implicaciones prácticas entonces, y realizando concienzudos análisis de diminutas señales eléctricas. Fue una época donde se requería abstracción mental para elaborar esas hipótesis y coraje para demostrarlas. Todo el edificio que constituye hoy la especialidad se construyó sobre esas bases. Superado ese periodo el gran salto se produjo al desarrollarse los sistemas de navegación.

Los sistemas de navegación han sido imprescindibles para el abordaje con éxito de arritmias complejas. Estos sistemas permiten, a través de varios catéteres específicos, crear réplicas tridimensionales del interior del corazón y en particular de la cámara cardíaca donde se origina un circuito de arritmia. Con estos sistemas cada punto es caracterizado por el voltaje de su señal eléctrica local y el tiempo de su activación, creando mapas codificados de colores que son imprescindibles para que el operador determine qué puntos son críticos en un circuito de taquicardia y a continuación eliminarlos. En el Instituto de Arritmias Quirónsalud Zaragoza disponemos de los dos mejores sistemas existentes en el mercado: el navegador Carto y el navegador Rhythmia ya que cada uno cuenta con ventajas específicas en dependencia del tipo de arritmia y su abordaje.

Los sistemas de navegación son herramientas muy sofisticadas técnicamente y de un elevado coste. No son necesarios en ciertos tipos de taquicardias, donde la dificultad estriba no en la caracterización del circuito sino en la accesibilidad del catéter hasta el circuito a eliminar. Por el contrario, en ciertos tipos de arritmias su concurso resulta fundamental. Obviamente, disponer de dos sistemas de navegación es un lujo costoso, pero gratificante.

El desarrollo conceptual y técnico del desfibrilador implantable para prevenir la muerte súbita arrítmica es uno de los grandes logros de la Medicina y se produjo en la década de los 80. Es el fruto de la tenacidad de Michel Mirowski, cuya familia había sufrido el Holocausto, y era personalmente consciente de la dificultad que entraña introducir un concepto nuevo. Los refinamientos técnicos actuales de estos dispositivos en sus distintos modelos hacen que veamos como algo rutinario el milagro de la supervivencia de arritmias malignas en portadores de estos aparatos.

Esa es una tarea fácil: se trata del descubrimiento del mecanismo y descripción de la técnica de ablación de la fibrilación auricular realizado por Michel Haïssaguerre en 1998, en Burdeos. Su impacto asistencial desde entonces ha sido enorme, beneficiando a cientos de miles de pacientes. Ningún otro descubrimiento ha igualado ese hallazgo, si bien este cardiólogo ha realizado contribuciones valiosísimas en otras áreas de la arritmología.

Es la arritmia más frecuente en la población y en los países desarrollados su tratamiento junto al de sus patologías asociadas representa más del 1,5 % del gasto sanitario total del país. Sus manifestaciones son muy diversas pero afecta tanto a la “calidad de vida” (palpitaciones frecuentes agrupadas en horas o días) o a la “cantidad de vida” pues se asocia con riesgo de embolias, insuficiencia cardíaca, etc.

No puede responderse escuetamente, ya que hay muchos tipos de fibrilación auricular. El enfoque más adecuado debe ser individualizado atendiendo al tipo de arritmia, síntomas, tolerancia clínica, etc. En general, y dados los excelentes resultados que se obtienen con la ablación de fibrilación auricular cuando ésta se da en episodios (paroxística), debería recomendarse el enfoque resolutivo de ablación.

Los estudios clínicos avalan la superioridad de la ablación sobre los fármacos. Aunque hay que individualizar las indicaciones, los cardiólogos clínicos suelen ser más conservadores y son más propensos a recomendar continuar con medicación. Esto ha venido sucediendo con el enfoque de todas las taquicardias en las últimas décadas. Quienes nos dedicamos como intervencionistas a este campo comprobamos las dificultades puntuales pero también el enorme beneficio general derivado de la ablación en la mayoría de los casos y recurrimos a la medicación antiarrítmica sólo como coadyuvante. El gran volumen de casos que se remiten para ablación es un claro exponente de que tanto los médicos clínicos como los pacientes confían plenamente en la intervención.

Ningún avance farmacológico ha sido significativo realmente en el tratamiento de las arritmias en los últimos años. En cambio, sí ha habido importantes avances en el tratamiento de anticoagulación oral que muchos pacientes con fibrilación auricular requieren. Disponemos de varios anticoagulantes directos que representan alternativas mucho más cómodas, eficaces y seguras que el conocido Sintrom.

En general los resultados dependen fundamentalmente del tipo de arritmia en cuestión. Generalmente se estima un resultado de éxito entre 80-90% dependiendo del tipo de fibrilación auricular y otras características. Algunos casos requieren una segunda sesión meses o años después para una resolución definitiva.

Las intervenciones se realizan generalmente bajo anestesia general y usando un protocolo de ventilación que facilita la eficacia y la seguridad de la técnica. La experiencia del paciente es así muy satisfactoria. Básicamente utilizamos dos enfoques técnicos diferentes para lograr aislar las venas pulmonares -la base de la terapia resolutiva del problema. Puede hacerse mediante la creación de lesiones contiguas por cauterización mediante radiofrecuencia punto a punto creando una corona de lesiones milimétricas en la desembocadura de las venas en la aurícula izquierda o bien mediante un catéter-balón (crioablación) que una vez emplazado en cada una de las venas se ultracongela generando una corona única de tejido lesionado por congelación en su contacto. Nuestro grupo realiza ambas, optando por una u otra según características clínicas de la arritmia o variables anatómicas.

Lo habitual es un ingreso de 24h para cualquier tipo de ablación. Posteriormente aconsejamos un descanso relativo domiciliario de varios días adicionales dependiendo del tipo de intervención realizada.

La definición de cualquier sospecha de taquicardia (palpitaciones, etc), su confirmación diagnóstica y su tratamiento farmacológico o intervencionista es nuestra ocupación fundamental. Hay, no obstante, otras áreas fundamentales como el estudio del síncope (pérdida de conciencia) ya que si el origen de éste es arrítmico se trata de un proceso grave. Otro aspecto fundamental es el estudio y prevención de la muerte súbita, ya que frecuentemente su mecanismo es arrítmico.

El nivel de la electrofisiología cardíaca española es excelente y equiparable en términos cualitativos a países de nuestro entorno. Sin embargo, en términos cuantitativos vamos muy por detrás. Muchos países del Norte y Centro de Europa triplican nuestro número de ablaciones por millón de habitantes, especialmente de fibrilación auricular. La expansión de indicaciones de ablación de esta arritmia y su elevada prevalencia justifica el constante y elevado crecimiento anual en el número de estas intervenciones en todo el mundo.

Por supuesto que llegará, pero nosotros no lo veremos. La radioterapia estereotáxica es una modalidad de irradiación de alta precisión que se está investigando a tal fin. A día de hoy, un número muy reducido de pacientes en todo el mundo ha sido sometido a radioterapia para eliminar circuitos de ciertas arritmias que se originan en el ventrículo. El procedimiento tiene indudables ventajas, como no ser invasivo y de realización ambulatoria. Ha mostrado eficacia aparente en la disminución del número de recurrencia de arritmias en el seguimiento, aunque los efectos de la radioterapia suelen demorarse varias semanas. Sin embargo, se ha aplicado a un número muy escaso de pacientes y sólo en áreas muy concretas dentro del corazón. A lo largo de las tres décadas en las que se ha institucionalizado el intervencionismo de las arritmias también hemos asistido a expectativas técnicas que no se han cumplido. Es temprano para aventurar cualquier conclusión al respecto.