ABLACIÓN TIPOS Y TÉCNICAS

La ablación es la técnica habitual para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares: taquicardia intranodal, taquicardia por reentrada por vía accesoria, síndrome de Wolff-Parkinson-White, algunas taquicardias auriculares, el flutter auricular y algunos casos de extrasístoles.

¿Cómo se realizan?

El procedimiento se realiza en una sala especial, el laboratorio de cateterización cardíaca, y utilizando anestesia local y ocasionalmente sedación superficial. La técnica se desarrolla en varias fases: introducción y emplazamiento de catéteres, estudio diagnóstico de la arritmia, y finalmente la etapa terapéutica de ablación. Dependiendo de la arritmia a estudiar, los protocolos de actuación varían. En general, tras la anestesia local se introducirán varios catéteres convencionales por las venas en distintas áreas, generalmente por vía femoral (ingle), y raramente por vía braquial (brazo). Los catéteres se avanzan guiados por fluoroscopia (Rayos X) hasta situarlos en varias cavidades del corazón. A continuación, se realiza la fase diagnóstica, analizando los parámetros eléctricos del corazón, induciendo la taquicardia y estudiando su mecanismo. Finalmente, se lleva a cabo la etapa terapéutica: se introduce el catéter de ablación (por vena o arteria femoral según el mecanismo de la arritmia) que se ha de manipular hasta colocarlo en el preciso lugar de origen de la taquicardia. En ese punto se realiza una aplicación de energía (generalmente una diminuta quemadura de unos 5 mm de diámetro por calentamiento de la punta del catéter) con el fin de “cauterizar” dicho tejido. Tras eliminar la arritmia se espera unos minutos para descartar que el efecto logrado sea transitorio. La duración total de la intervención es muy variable, en dependencia de la complejidad de la arritmia(s), pero habitualmente oscila entre 2-4 horas.

¿Qué tipo de energía se emplea en la ablación?

 - Crioterapia: que consiste en la aplicación de frío (temperaturas próximas a -70ºC), para crear lesiones por congelación del tejido en contacto con la punta del catéter. Compararada con otros tipos de energía, la crioterapia puede permitir un mejor control por parte del operador de la lesión que se está creando, de modo que suele utilizarse en ciertas taquicardias que se originan en la vecindad del sistema de conducción normal. La principal ventaja de la crioablación sería, por tanto, minimizar el riesgo de daños colaterales sobre estructuras vecinas. Entre sus posibles inconvenientes cabe destacar una mayor probabilidad de recurrencia de la arritmia.

- Radiofrecuencia: s el tipo de energía más frecuentemente empleado para la ablación con catéter. Consiste en la generación de calor a través de una fuente externa que se aplica en la punta del catéter y produce una quemadura diminuta y superficial en el tejido responsable de la arritmia en la forma previamente descrita. En dependencia del tipo de taquiarritmia que se trate puede requerirse la creación de una serie de puntos contiguos mientras que en otras arritmias de origen más focal pueden solucionarse con uno o dos pulsos de energía de unos 30 segs cada uno. Durante ese tiempo el paciente no suele referir dolor, aunque es frecuente una sensación pasajera de calor. En aquellos procedimientos que requieren un número alto de tales pulsos de radiofrecuencia (como la ablación de fibrilación auricular) se utiliza analgesia y sedación por protocolo.

 

¿Qué resultados tiene?
La probabilidad de curación de las taquicardias más habituales es superior al 90%. Debe tenerse presente, no obstante, que bajo la misma denominación o diagnóstico pueden englobarse mecanismos muy diversos de taquicardias y/o particularidades anatómicas que dificulten la ablación.

¿Cuáles son los riesgos?
Los riesgos derivados de la ablación con catéter son poco frecuentes (<5%) y muy raramente son complicaciones graves. Como consecuencia del acceso vascular pueden producirse hematomas, flebitis o trombosis en las zonas de punción. Otras complicaciones más graves y muy poco frecuentes son el bloqueo auriculoventricular que puede requerir la implantación de un marcapasos definitivo, la lesión de una arteria coronaria o de nervios cardíacos, la perforación de una zona del corazón, embolias, o reacciones alérgicas graves a los anestésicos locales o contrastes. En casos que requieren un uso muy prolongado de rayos X podrían aparecer lesiones cutáneas por irradiación. La gran mayoría de los pacientes reciben el alta dentro de las primeras 24 h del ingreso sin incidencia alguna.

La ablación de los focos arrítmicos que se originan en los ventrículos del corazón (taquicardias ventriculares) comparte muchos aspectos con el apartado anterior. Difiere, sin embargo, en otros que pasamos a describir:

En la ablación de extrasístoles ventriculares o de taquicardias ventriculares no usamos en ningún caso crioablación, utilizando siempre radiofrecuencia. Algunos tipos de taquicardias ventriculares se derivan de la existencia de una enfermedad cardíaca subyacente (infarto de miocardio previo, enfermedades del miocardio, etc) que puede incrementar el riesgo del procedimiento. Para localizar de forma precisa el circuito que origina la taquicardia en el ventrículo puede ser necesario el concurso de un sistema especial de navegación electroanatómica que nos proporciona información tridimensional del corazón y puede incrementar los costes del procedimiento y la complejidad del mismo.  

Para la ablación de fibrilación auricular nuestro grupo realiza dos tipos de técnicas: ablación mediante radiofrecuencia de aurícula izquierda o crioablación con catéter-balón de venas pulmonares. Comentamos con el paciente en consulta los pros y contras de ambas teniendo presente que para la elección en cada caso de una u otra técnica se consideran dos factores fundamentales: a) la anatomía de la aurícula izquierda y venas pulmonares y b) el comportamiento y características de la fibrilación auricular.

Una particularidad común de cualquier técnica de ablación de fibrilación auricular es la necesidad de realizar una punción transeptal para acceder con catéteres a la aurícula izquierda y administrar fármacos anticoagulantes (heparina) durante el procedimiento para evitar la formación de coágulos. La intervención se lleva a cabo utilizando anestesia local, pero adicionalmente suele emplearse grados variables de sedación en función del tipo o duración del procedimiento, tipo de técnica y tolerancia del paciente. La duración de la intervención oscila habitualmente en torno a 4 horas.

 

Consiste en un aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (origen habitual de la fibrilación) realizada mediante una serie de lesiones contiguas aplicadas con el catéter punto a punto para crear sendas coronas en torno a la desembocadura en la aurícula izquierda de las venas pulmonares izquierdas y derechas. Comúnmente, realizamos también alguna línea adicional de aplicaciones en el techo de la aurícula izquierda para reducir riesgo de recurrencias.
Para situar con exactitud los puntos donde se aplica energía se utiliza un catéter especial y un sistema computerizado de navegación tridimensional (Navx®, ST Jude Medical) que configura las paredes de la aurícula izquierda y sitúa el origen de las venas pulmonares. La réplica de la aurícula izquierda obtenida mediante la información eléctrica registrada por el catéter es validada adicionalmente al fusionarse con la imagen aportada por un AngioTc (scanner) que se ha realizado al paciente en días previos. Cuando el paciente es alérgico a contrastes yodados se realiza una resonancia mágnética en lugar de scanner con la misma finalidad.

Para esta técnica se usa un catéter balón que se infla en la desembocadura de la venas pulmonares y su contenido líquido se congela de modo que obstruye completamente el paso a la aurícula izquierda y crea una lesión en un único impacto alrededor de todo el perímetro de la vena pulmonar. De esta manera, se aisla eléctricamente la vena pulmonar y se evita la transmisión del impulso eléctrico anómalo desde la vena pulmonar (lugar de origen habitual) al corazón.

Este tipo de técnica tiene ciertas limitaciones y suele indicarse en pacientes con fibrilación auricular paroxística con aurícula izquierda no dilatada, con anatomía propicia de venas pulmonares y no alérgicos al contraste yodado.

 

¿Qué resultados tiene la ablación de fibrilación auricular ?
La fibrilación auricular es una arritmia compleja y sus probabilidades de curación mediante ablación están en función de una serie de variables entre las que destaca el grado de fibrosis de la aurícula izquierda (que a su vez se relaciona con la antigüedad y tipo de fibrilación), las dimensiones de la aurícula, el tiempo de evolución de la arritmia, las presencia de otras enfermedades concomitantes como el síndrome de apnea del sueño, etc. En términos generales puede cuantificarse en torno al 65-80% el porcentaje de pacientes libres de arritmia al año de la intervención. En ocasiones, es necesario más de un procedimiento de ablación y/o el uso de fármacos antiarrítmicos.

Algunos pacientes siguen presentando tras la ablación episodios de fibrilación auricular pero aún en estos casos es habitual que los episodios sean más breves y mejor tolerados, manifestando una marcada mejoría clínica.

¿Cuáles son los riesgos?
La ablación de fibrilación auricular se asocia a un pequeño porcentaje complicaciones mayores (en menos del 6% de los casos). En menos del 3% de los casos puede producirse un derrame pericárdico que en la gran mayoría de los casos se resuelve mediante la colocación de un drenaje pericárdico y sólo en casos muy excepcionales requiere intervención quirúrgica para resolverlo. Menos frecuentemente se pueden producir embolias, estenosis de las venas pulmonares, lesiones del nervio frénico o problemas esofágicos graves. En conjunto, debe reconocerse la existencia de un riesgo potencial de compromiso vital relacionado con la intervención. No obstante, los riesgos de este procedimiento quedan ampliamente superados en términos generales por los beneficios derivados de la ablación.

¿Cómo es la recuperación tras una ablación de fibrilación auricular ?
EL paciente suele ser dado de alta a las 24 h para continuar un reposo relativo domiciliario de varios días, pudiendo reanudar entonces su actividad habitual. Durante los primeros dos o tres meses tras la ablación pueden producirse episodios de fibrilación auricular que no prejuzgan el resultado final del procedimiento. Por ese motivo puede recomendarse el uso de fármacos antiarrítmicos de forma transitoria durante este periodo.