Qué es y en que consiste la intervención
En más del 95% de los pacientes con fibrilación auricular (FA), existen una serie de “disparadores” eléctricos anormales que se sitúan en las entradas (“antro”) de las venas pulmonares, y son responsables de iniciar la FA. Estas venas se conectan con la aurícula izquierda (la cámara superior izquierda del corazón) y su función es drenar la sangre rica en oxígeno procedente de los pulmones. La pared de estas venas, como la de cualquier vaso sanguíneo del organismo, se encuentra “tapizada” por células musculares, que se intersectan gradualmente con la musculatura propia de la aurícula en su desembocadura, y es ahí donde surgen los “disparadores” anormales.
Es conocido, desde hace décadas, que si estas venas se “aíslan” eléctricamente (aunque la sangre siga fluyendo) de la aurícula y el resto del corazón, se puede prevenir la aparición de FA. Dicho "aislamiento eléctrico" se puede realizar mediante ablación por radiofrecuencia o mediante crioablación, y el procedimiento en cualquier caso se denomina también "aislamiento de venas pulmonares".
Ablación por radiofrecuencia
La radiofrecuencia (RF) es un tipo de energía de baja potencia y alta frecuencia que hace que el tejido (tamaño en mm) situado en la punta del catéter de ablación aumente su temperatura hasta la ablación (cauterización), que resulta en la formación de una minúscula cicatriz. Este tipo de cicatriz creada no permite el paso de señales eléctricas a su través, y por lo tanto la hiperactividad eléctrica en las venas pulmonares queda “aislada” del resto del corazón. La ablación de FA no elimina los “disparadores”, sino que evita que propaguen su actividad eléctrica anormal al resto de las aurículas y el corazón. Para conseguir el aislamiento completo de las venas, hoy en día se realizan aplicaciones de RF “punto a punto”, midiendo mm a mm, gracias a un sistema de navegación electroanatómico con software específico y una serie de parámetros técnicos derivados del catéter (fuerza de contacto, temperatura, potencia aplicada), la calidad de las lesiones que se realizan durante la ablación, y que influyen en la consecución de un aislamiento duradero de las venas pulmonares. En algunos pacientes con FA de larga evolución, es posible que se necesite realizar ablación en otras zonas de la aurícula para abordar “disparadores” extrapulmonares, o para aislar zonas de tejido anormal que facilitan el mantenimiento del ritmo anormal.
¿Quién puede beneficiarse de la ablación de la fibrilación auricular?
Hoy en día, la ablación de FA es considerada la “piedra angular” de su tratamiento, debiendo ofrecerse en aquellos pacientes sintomáticos (ej., palpitaciones, intolerancia al esfuerzo, fatiga, etc.) que no hayan tolerado o en los que haya fallado el tratamiento con fármacos antiarrítmicos, y pudiendo ser considerada incluso herramienta de primera línea de tratamiento para evitar la toma de medicación. Asimismo, es una técnica de particular importancia en pacientes con síntomas graves relacionados con la arritmia, por ejemplo insuficiencia cardiaca y deterioro de la función contráctil del corazón secundaria a la FA (“taquimiocardiopatía”).
Dado que la FA es una arritmia potencialmente “embolígena” (es decir, se relaciona con la aparición de ictus cerebral por formación de coágulos en el corazón), habitualmente requiere de la toma de medicación anticoagulante plazo (warfarina/acenocumarol, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán). Aunque la ablación sí permite retirar la medicación antiarrítmica, no supone una alternativa a la toma de anticoagulantes a largo. La necesidad de mantener la anticoagulación tras la ablación vendrá dada por otros factores clínicos que serán tenidos en cuenta por el especialista.
¿Quién es poco probable que se beneficie de la ablación de la fibrilación auricular?
Los pacientes completamente asintomáticos generalmente no se beneficiarán de la ablación. Los pacientes que presentan FA continua prolongada (por lo general, años) tienen menos probabilidades de beneficiarse de la ablación, porque en ellos suelen existir extensas anomalías auriculares estructurales irreversibles que ya no pueden corregirse. Aquéllos con aurículas muy dilatadas también tienen una tasa de éxito reducida. Es por ello que, en pacientes sintomáticos, con FA de corta duración (“paroxística”) y aurículas no dilatadas o sólo ligeramente, plantear la ablación de forma relativamente precoz cobra vital importancia.
¿Cuál es el posible resultado/beneficio de la ablación de la fibrilación auricular?
La mayoría de los pacientes obtienen una mejoría significativa de sus síntomas tras la ablación. Esto ocurre en aproximadamente el 85-90% de los pacientes con FA paroxística, y en el 70-80% de los pacientes con FA persistente después del primer procedimiento. En ocasiones, por tanto, se requieren varios procedimientos (habitualmente, dos) para obtener el mayor beneficio clínico. El significado de “mejoría sintomática” varía entre los pacientes, pero puede abarcar desde una reducción relevante de la frecuencia o gravedad de los episodios de FA hasta incluso la abolición completa de los síntomas. Algunos pacientes aún pueden requerir puntualmente la utilización de medicación antiarrítmica; sin embargo, en la inmensa mayoría serán retirados. En una minoría de pacientes, debido a factores adversos como la presencia de anomalías estructurales en el tejido auricular, es posible que los procedimientos de ablación no proporcionen el resultado deseado.
¿Qué ocurre antes de la ablación?
Tendrá una consulta detallada con su especialista en Electrofisiología Cardiaca y Arritmias para explicarle el proceso, los beneficios y los riesgos del procedimiento. Se requerirá de una evaluación médica para confirmar que sus síntomas se deban a la fibrilación auricular y no a otras irregularidades cardíacas. En la mayoría de los casos, deberá comenzar un tratamiento anticoagulante al menos 4 semanas antes de la ablación. En algunos casos, estos medicamentos se suspenden unos días antes del procedimiento y en otros no se interrumpen. Unos días antes del procedimiento, deberá realizarse una tomografía computarizada (TAC) para evaluar completamente la anatomía del corazón y las venas pulmonares. Será ingresado en el hospital el día del procedimiento.
¿Cómo se realiza la ablación?
El procedimiento se realizará habitualmente bajo anestesia general o sedación profunda en el quirófano de Electrofisiología. Una vez que esté anestesiado, en la mayoría de los casos se realizará un ecocardiograma transesofágico, que consiste en introducir una sonda (parecida a las de endoscopia digestiva) para evaluar si hay coágulos en el corazón y para guiar una parte del procedimiento de forma segura. Posteriormente, se insertarán una especie de delgados tubos (vainas) en la vena femoral (ingle). A través de ellos se introducirán unos catéteres flexibles muy finos hasta ubicaciones específicas dentro del corazón. Una vez que los catéteres estén colocados, se creará un mapa anatómico detallado de su corazón, que se fusionará con el TAC previo y se usará para guiar la ablación. Al final del procedimiento, se retirarán los catéteres y las vainas. Finalmente, se revierte la anestesia y el paciente es trasladado a la zona de recuperación. El tiempo del procedimiento puede variar de 2 a 4 horas. En ningún caso el paciente sentirá dolor.
¿Qué ocurre tras la ablación?
Una vez que el paciente se despierta por completo (normalmente, ya sale despierto del quirófano), deberá permanecer monitorizado, en ayunas y en cama durante aproximadamente 4-6 horas, e ingresado en el hospital hasta el día siguiente. Algunos pacientes pueden experimentar algunas molestias (habitualmente, leves) en el pecho durante unos días después del procedimiento debido a la irritación/inflamación causada por la ablación. Esto se puede controlar con analgésicos habituales y generalmente mejora en unos pocos días. Deberá mantener reposo relativo durante unos días después del procedimiento, aunque ya desde el alta podrá caminar y hacer sus actividades domiciliarias con normalidad. La mayoría de pacientes, en función de su actividad laboral, requieren aproximadamente una semana de baja.
La recurrencia de la FA no es infrecuente al principio de la ablación, especialmente en el primer mes. Esto no significa necesariamente que el procedimiento no haya sido efectivo, porque la propia irritación del tejido ablacionado puede provocar “disparos eléctricos” anormales, que remiten con el transcurso de las semanas. Por lo general, no es posible juzgar la efectividad del procedimiento en los primeros 3 meses (se denomina periodo de “blanking”). A veces, incluso, puede ser necesario realizar una cardioversión eléctrica para restablecer el ritmo normal del corazón durante este período. La anticoagulación se mantendrá durante algunas semanas en pacientes sin factores de riesgo tromboembólico adicional, y de forma permanente en el resto de pacientes, de acuerdo a criterios definidos que le informará su especialista. Normalmente, volverá a consulta de revisión con el especialista en Arritmias en los primeros meses tras el procedimiento.
¿Cuáles son los riesgos del procedimiento?
La ablación de FA es uno de los procedimientos de ablación más complejos que se realizan. En la inmensa mayoría de los casos, el procedimiento no va a presentar complicación alguna. Las tasas generales de complicaciones son similares en pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia y crioablación, con algunas variaciones menores según la técnica utilizada. Su médico especialista le informará en la consulta, cuando se plantee la posibilidad de realizar la intervención, de las posibles complicaciones o incidencias que pudieran presentarse. En cualquier caso, como en cualquier otro procedimiento médico, la experiencia del operador y la disponibilidad de los medios adecuados es crítica en la consecución de procedimientos con la máxima garantía, eficacia y satisfacción para el paciente.